朱俊利

首都医科大学公共卫生学院副教授，硕士研究生导师，中央财经大学管理学博士研究生毕业，中国注册会计师、国际注册内部审计师;研究方向为：卫生政策、医疗组织财经，参加或主持省部级以上课题十余项，其中主持国家自然科学基金两项、省部级课题三项，在国内核心期刊上发表论文三十余篇。

1.公立医院是政府出资举办的公益性事业单位，是群众看病就医的主要场所，其兴衰是决定我国医疗卫生事业发展关键。

2. 国内至今尚无人对公立医院的过度投资问题进行研究，只有零星的几篇探讨医院规模的研究文献，也是仅仅停留医院规模扩张现象的描述以及扩张后果的学理分析上，不能足以成为政府出台相关政策的依据。

3.本书在研究过程中，进行了三方面的创新。

 自20世纪90年代初，我国公立医院开始了规模的急剧扩张。如果公立医院发生过度投资，就会促使医院和医生出现“多检查、多住院、多开药等”过度医疗行为。公立医院是否出现了过度投资行为？是什么原因导致的过度投资问题？公立医院投资的制度背景分析、公立医院过度投资动因分析、公立医院过度投资内涵的界定、多重道德风险、自由现金流量、财政补助与公立医院过度投资实证研究、负债融资与公立医院过度投资、公立医院过度投资的预防和治理等七个方面进行了研究和探讨。

公立医院是政府出资举办的公益性事业单位，是群众看病就医的主要场所，承担了90%以上的诊疗任务，在我国卫生体系中地位重要、影响重大，直接涉及千家万户的切身利益，其兴衰是决定我国卫生事业发展的关键 (李晗，2012)。固定资产作为劳动手段，是医院开展医疗服务、教学科研等活动的基础，对医院的运行效率与社会效益的发挥起着基础性作用。为了维持医院的正常运转、培育医院核心竞争力、促进医院战略使命的实现、提升医院形象，医院每年都会发生大额甚至巨额的固定资产投资。近年来，随着社会经济的发展、人民生活水平的提高、城乡一体化发展以及社会保障水平的提高，人们被压抑多年的就医需求逐步得以释放，为了满足日益增长的医疗需求，公立医院也加快了固定资产投资的步伐。

卫生部2011年全国卫生统计年鉴显示，1991年到2000年的10年间，我国医院总数增加了1690所，新增床位24.06万张，而2001年到2010年的10年间，我国医院总数则增加4721所，是上一个10年增加量的2.8倍；增设床位123.54万张，是同期的5.13倍。诸葛立荣（2006）披露数据显示：上海市在“十五”(2001～2005年)期间医院总床位数89300张，较“九五”(1996～2000年)期间增加了16200张，增长幅度22%；改扩建医院项目28 个，涉及医院22 所，建设总投资60 亿元，5年超过过去50年。据国际经验，拥有病床数超过1000张的医院就已经属于超大型医院，而我国目前超过2000张床位的医院仅北京地区的综合医院就有8家，有的甚至接近4000张，有不少中型医院也在向1000张冲刺。对于医疗设备的引进上，以CT为例，短短十年间，很多大医院就淘汰了16排CT乃至64排CT，取而代之的是全球最先进的320排CT，中国转眼间一跃成为CT大国。有报道称，仅仅北京一个城市拥有的CT数量，就比一个英国还要多，并且其增长势头依然强劲。杜治政（2005）阎惠中（2006）认为“中国的医院已经进入了一个盲目扩张的怪圈”。美国得克萨斯大学休斯敦健康科学中心公共卫生学院院长 Palmer Beasley 教授在第三届 21 世纪医学国际论坛上向中国同行提出忠告，医院并非越大越好，如果医院规模扩大 1 倍，那么其风险就会扩大 4 倍。

 信息不对称是医疗行业最重要的特征之一，信息不对称的存在深刻地影响着作为医疗服务提供方的医院和患者的行为。从患者的角度看，就医过程中一个显著特征是消费者对价格和产品的“无知”：不知道医生的实际能力、水平和职业道德、收费价格，更不知道疾病的诊断、治疗手段和效果等等。而医生却对此拥有绝对的信息优势，可以左右医疗服务的利用和患者的消费选择，如果医生具有自身经济利益，就可以创造额外需求，这就是著名的供给诱导需求或者供给创造需求理论。经济学家瑞哈特(Uwe Rei nhardt．1989)曾明确提出：医生诱导需求的问题一直是当代卫生政策中一个重要的挑战。Shain and Roemer(1961)实证研究发现，短期综合医院每千人床位数和每千人住院天数之间存在正相关关系：即在一个国家，在其他因素都不变的情况下，医院床位的突然增加，会导致利用率的急剧上升。这种现象被称为“只要有病床，就有人来住”，也称为罗默法则。这也是为什么世界上大部分的国家都对医院的资本投入进行管制的原因。如果任由公立医院扩张，为了使扩张的设备和床位给自己带来经济利益，医院和医生很可能发生诱导需求行为，出现“过度检查”、“诱发不需住院的病人住院”等过度医疗行为，这种行为宏观上造成医疗资源的浪费，微观上导致患者医药费用上涨，增加患者负担，引发新的“看病难、看病贵”问题，更可怕的是给患者的身体造成伤害，产生各种医源性疾病。

    对于公立医院固定资产投资规模的急剧扩张，社会上引起了两种截然相反的观点：一种观点认为应当支持公立医院的扩张，以解决目前各大医院“就医难、住院难”的现实问题；另一种观点认为公立医院已经进入盲目扩张的怪圈，是造成“看病难、看病贵”的助推之一。那么公立医院固定资产投资中的扩张是否合理呢？显然，从投资学视角看，要回答这个问题，就要判断公立医院的固定资产投资是否出现了过度投资现象。始于2009年的新一轮医疗卫生体制改革，公立医院改革是最关键、最艰巨、也是最受关注的一项任务，而固定资产投资效率问题不仅影响公立医院自身的发展，而且影响到整个医疗卫生行业的资源配置问题。因此，有必要对公立医院固定资产是否出现过度投资进行判断和度量，探寻固定资产过度投资的原因，为治理公立医院过度投资，解决公立医院改革中的资源配置问题提供依据。 

本研究将从投资学视角，构建公立医院固定资产投资最优理论模型，估计最优投资支出函数，计算医院最优投资支出，通过与实际投资支出的对比，对各医院是否出现过度投资做出判断；从委托代理、信息不对称、预算软约束等方面对公立医院过度投资行为进行理论解释，探寻过度投资的产生机理，并通过实证分析进行验证；探寻过度投资的治理措施，为政府制定相应政策提供依据。

目录：

第一章 绪  论 

第一节 研究背景及研究动机

第二节 研究内容及研究思路 

第三节 研究方法及论文框架

第四节 研究的主要贡献与创新点 

第二章 文献回顾 

第一节 医院经济理论相关文献回顾 

第二节 企业非效率投资文献回顾

第三节 医院投资支出及非效率投资研究 

第四节 对已有文献的评析 

第三章  公立医院过度投资的制度背景分析 

第一节 医院产业特殊性 

第二节 我国医疗服务体系与公立医院 

第三节 我国公立医院的管理体制与激励机制现状 

第四节 公立医院医疗服务价格管制与付费方式 

第五节 公立医院的现行财政补助机制 

第六节 公立医院管理队伍非职业化问题 

第七节 公立医院投资决策机制及投资流程 

本章小结

第四章 利益相关者多重道德风险下的公立医院过度投资动因分析 

第一节 公立医院特殊委托代理关系分析 

第二节 内部决策环节利益相关者的分析 

第三节 审批环节利益相关者的分析 

第四节 公立医院过度投资动因形成机理 

本章小结

第五章   公立医院过度投资判断与度量研究 

第一节 公立医院非效率投资内涵的界定 

第二节 公立医院过度投资度量模型 

第三节公立医院过度投资度量经验数据分析 

本章小结 

第6章 多重道德风险、自由现金流量、财政补贴与公立医院过度投资实证研究 

第一节 研究假设 

第二节 研究设计 

第三节 经验数据分析 

本章小结

第7章   负债融资与公立医院过度投资实证研究 

第一节 公立医院债务融资对过度投资的治理效应及研究假设

第二节 经验数据分析

本章小结

第8章  结论、建议与未来展望 

第一节 论文的主要结论 

第二节 基于制度创新的过度投资治理建议 

第三节 本文的研究不足与未来展望

参考文献