《站在名医身边“2018人民好医生”跟诊记》:
操作娴熟完成麻醉诱导
8点15分,记者跟随米卫东走进位于外科楼二层的七号手术室。现年38岁的女患者兰女士已经躺下,她即将接受腹腔镜胆囊切除术及胆囊管、胆总管探查取石术。米卫东走上前去,在手术台的头端坐下。
最先进行的操作是建立外周静脉通路,用于一般输液及麻醉管理用药。米卫东告诉记者,对于一些特殊患者或复杂的大手术,还需建立中心静脉通路,以确保液体的快速输入,复杂给药等;通过中心静脉压监测压力,还有助于心功能状况和液体需求状况的判断,指导临床用药。对于某些特殊危重患者,有时需要建立3条甚至以上的静脉通路,并同时需动脉置管连续监测动脉压力。
米卫东指导护十在这名患者的左手臂上建立外周静脉通路后,事先精确计算至微克的麻醉药物开始注射进患者体内。手术麻醉的第一环节——麻醉诱导开始了。
伴随着麻醉药物注射,坐在手术台头端的米卫东拿起气罩开始了麻醉诱导期的第一环节——给氧去氮,即利用机械装置,让患者吸人纯氧,使得体内氧气得以充分储备,从而给麻醉诱导期的气管插管赢得更为充裕的时间。他将呼吸面罩紧紧地扣在患者的口鼻上方,轻轻说道:“慢慢做深呼吸,别着急,氧气吸足了就可以睡觉了”。通气持续了将近3分钟,随着药物进入体内,患者安静地睡去。轻轻扶正患者的头部,米卫东开始实施麻醉诱导的第二个环节——插入气管导管,连接呼吸机。
米卫东首先调整患者的头部使其尽量后仰,确保口、咽与声门尽量接近处于同一直线上,以便于插管时声门暴露;接着,在助手配合下置入可视喉镜,暴露声门,然后通过声门将气管导管置入气管,调节导管深度,通过听诊双侧呼吸音,并监测呼出气二氧化碳波形,以确定气管导管的正确位置;最后用蝶形胶布固定气管导管及牙垫。一系列操作娴熟流畅,整个过程仅用时2分钟左右。实际的临床工作中,一些特殊的患者如下颌短小、烧伤瘢痕、肥胖、舌体肥大等,麻醉诱导和气管插管实施的难度会更大,这时,麻醉医生需要采取一些更为特殊的麻醉诱导方法和气管插管手段,以保证气管插管的成功。完成麻醉诱导和气管插管后,米卫东将麻醉呼吸机与气管导管相连接,并肩动机器的自动呼吸功能,调整麻醉药物输人浓度与速度,观察确认心肺各项指标处于正常状态。此时,麻醉进人维持阶段,外科医生走向了手术台中端,开始实施手术。
按照米卫东的话说,麻醉过程与飞机飞行极其相似,麻醉诱导相当于“飞机起飞阶段”,而后续的麻醉维持和苏醒,相当于飞机的“平稳飞行与降落”。实际上,麻醉医生的工作,往往从麻醉实施的前一天(或前几天)就已经开始。他们在手术前,对于患者的全身,特别是心肺等重要脏器的功能状态就要进行充分的评估,对于一般情况较差或者心肺功能受损的患者,能否耐受预定手术的打击,或者患者是否需要进一步行内科治疗、优化身体状况后再行手术,麻醉医生都要做出相应判断。手术对于机体的打击,还是非常严重的,手术越大、时间越长,对机体的打击和创伤就越大。这时,患者机体承受的负荷,类似于“负重几十公斤行走拉练”,患者的心肺功能须有充分的储备,才可耐受手术打击。而麻醉医生在临床麻醉中的工作重点,就是协助支持机体功能的稳定,使其能抵抗住手术打击对机体的损害性影响,特别是老年、心肺功能较差的患者,这种支持就显得尤为重要。
全程监护守卫生命安全
很多人会误以为麻醉医师只需要完成注射麻醉药的工作。实际上,麻醉诱导只是麻醉医生在一场手术中的基础步骤。术中,麻醉医生需要在手术台头端寸步不离,时刻紧盯各项监测指标与仪器,调控着机体各项生理指标,随时应对各种突发紧急状况,全程守卫手术患者生命安全。
记者跟随米卫东来到了第五手术室。手术台上的患者现年71岁,刚刚完成麻醉诱导,外科医生已经准备就绪,即将进行腹腔镜辅助全胃切除术。米卫东走上前去,逐一查看了患者头端的各个仪器上的指标,包括无创血压、有创动脉血压、心率、脉搏、血氧饱和度、呼出气二氧化碳等诸多指标,此外还评估麻醉深度的脑电双频指数。
米卫东介绍,每一台手术麻醉,都需要一两名甚至更多名麻醉医生全程监护与调控。首先,需要确保患者麻醉维持在一定深度,反映在脑电双频指数上,指数应该是45~60。麻醉深度的调控,也是“一人一方”。患者的遗传因素、年龄、身体素质、代谢能力等变量,都决定着麻醉药物的剂量,麻醉药物剂量最终可能要精确到毫克甚至微克。在手术当中,麻醉医生也要根据手术刺激程度等多重影响因素不断调整药物输人速度来维持麻醉深度的正常水平。
其次,麻醉医生还需要时刻紧盯各项仪器当中的指标变化,及早发现处理可能出现的血压、心率、血氧饱和度等指标的异常变化;纠正手术打击所致的心脏、肺脏、肝脏和肾脏等功能的异常;应对各类紧急状况,如过敏性休克、大出血、严重心律失常等。介绍到这里,米卫东拉开了其身体左侧小柜子的两层抽屉,里面几十种药物整齐排列,这些都是在手术当中可能用到的救命药,而这些药物的选择都需要麻醉医生在极短时间内完成思考、判断及使用。
相比于主刀的外科医生,麻醉医生更像是敏锐的前哨和外科系统的内科医生。他们始终在预防并处理着手术中患者的各种异常变化,通过药物或其他手段将患者调控到最佳状态,保证着患者手术的舒适无痛,为手术创造优质条件。
也是这种时刻紧张备战的状态下,麻醉医生练就了诸多独有的技能。他们不仅是真正高级的全科医生,更是调控生命体征的最佳救命士。2008年我国汶川大地震,米卫东便曾奔赴灾区进行医护救援工作。地震创伤救治中,麻醉医生的作用是巨大的。例如,维持气道(呼吸道)通畅是最重要和最基本的环节,而这项技能,也正是麻醉医生的看家本领;此外,面对灾民各种各样的紧急情况,麻醉医生最能迅速探查出问题所在,继而给出相应的治疗方案。米卫东在灾区进行了2个多月的抗震救灾工作,帮助了众多患者,取得了很好的工作成绩,最终获得了“全国抗震救灾先进个人”称号。
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