第1章慢性阻塞性肺疾病
掌握慢性阻塞性肺疾病患者的营养治疗原则、健康宣教内容。应用AIDET沟通模式。提高患者健康膳食依从性。结合营养配膳医嘱，为患者制订个体化食谱。
一、概述
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢
阻肺，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体的气道和（或）肺泡异常有关，导致持续性呼吸道症状和气流受限，且伴有心血管、肌肉骨骼、代谢和心理等方面的疾病或症状。
COPD患病率、病死率居高不下，2018年发布的资料显示我国COPD占40岁以上人群的13.7%，因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，COPD患者营养不良发生率高，导致呼吸肌和外周骨骼肌的肌力下降，严重影响患者的通气状况、活动能力和生活质量。美国营养学会指南提出，COPD持续营养支持应该从患者入院开始直到出院后，应始终保证其摄入足够的热量但又不影响其呼吸功能。由于三大营养素中，碳水化合物的呼吸商*高，高碳水化合物饮食不仅消耗大量氧气而且产生大量二氧化碳，增加患者的通气负担，故有学者主张对COPD患者实施COPD总体治疗，目标是改善患者的临床症状和促进生活质量的提高。
二、典型案例
【场景】呼吸与危重症医学科病房。
【案例】
1.患者女，65岁。主因反复咳嗽、咳痰8年余，活动后喘息4年余入院。2016年出现无明显诱因的咳嗽、咳白色黏痰，反复发作，当地医院确诊为“慢性支气管炎”，未给予特殊诊治。2020年出现活动后喘息，伴胸闷、呼吸困难，未规律诊治。为求进一步治疗，2024年6月门诊以“慢性阻塞性肺疾病”
入院。
2.职业：务农。
3.既往史：高血压10余年。
4.生活饮食习惯：平日喜食大米饭，每日大米摄入量300g，脂肪、蛋白质摄入不足，口味偏重，重油重盐、喜食微辣，偶食腌制小菜，蔬菜摄入正常，偶尔吃水果，饮食结构较单一。
5.人体体格测量：身高155cm，体重55kg。
6.劳动强度：轻体力劳动。
7.运动方式：无规律运动的习惯，每天运动＜1000步。
8.实验室检查：血清白蛋白33.5g/L，血清前白蛋白2.8g/L。
9.辅助检查：双肺呼吸音粗，湿啰音。
10.肺功能检查：①混合性通气功能障碍；②通气功能极度损害；③气道阻力明显增高；④肺周边弹性阻力明显增高；⑤支气管舒张试验阴性（绝对值40ml，改善率6.7%）。
11.支气管镜提示：支气管镜下见多发支气管开口狭窄、闭塞，支气管黏膜充血、水肿伴炭末沉积。
12.膳食医嘱：低盐低脂肪普通饮食。
【营养风险筛查】
1.应用24小时膳食回顾法，对患者连续3天食物消耗量准确记录。
2.体重指数（BMI）22.9kg/m2。
3.应用老年营养风险指数（GNRI）筛查，由于COPD急性发作期机体消耗增多，患者摄入蛋白质严重不足，血清白蛋白33.5g/L，血清前白蛋白2.8g/L，存在营养不良的风险。
【营养评估】
1.饮食结构不合理，高盐饮食，三大营养素（包括碳水化合物、脂肪、蛋白质）比例搭配不均衡。
2.粗粮摄入不足：应用饮食日志对患者饮食习惯实施评估，患者喜食米饭，以米饭、面条为主食，每日主食大于250g，碳水化合物摄入过多。
3.口味过重：重油重盐，摄入食盐＞10g/d。
4.蛋白质摄入不足：食少量猪瘦肉和蛋、奶类，鱼类和虾类等优质蛋白摄入极少。
5.果蔬摄入偏少：新鲜绿叶蔬菜、水果、富含膳食纤维的食物摄入不足。
6.生活规律，平日无运动习惯，农忙季节持续劳动超过1小时，有喘息症状，休息后可缓解，2020年开始出现活动后喘息伴胸闷、呼吸困难症状。
7.BMI：22.9kg/m2。
【医患沟通模式AIDET】针对慢阻肺患者，通过AIDET沟通模式，了解到患者缺乏对疾病及治疗用药相关知识，出于经济原因，可能会出现治疗依从性下降的情况，而该患者希望通过了解和学习来改善生活质量（见第5页相关知识链接）。
【膳食治疗原则】
1.入院当天根据患者性别、年龄、BMI、活动量，制订个体化膳食食谱，食谱中的菜肴种类基于患者平日饮食偏好选择，由营养科医师会诊，具体食量由营养科调控，指导患者计算每日所需总热量：身高155cm，体重55kg，BMI22.9kg/m2。理想体重为155-105=50kg，每日总热量50×（20～25）=1000～1250kcal，全天总热量≤1250kcal，其中碳水化合物占总热量60%，蛋白质占20%，脂肪占20%，食盐＜3g/d。
2.住院期间
（1）营养科根据营养科医师会诊建议，为患者烹饪并配送食物。
（2）护士做好患者的健康宣教，帮助患者适应低碳水化合物食谱饮食结构。
（3）患者住院期间对膳食的总量或口感存在任何意见，可直接向护士反馈，以便联系营养师或营养科进行调整。
3.出院当天责任护士发放COPD饮食指导手册、膳食日记，介绍居家电子秤使用方法，并进行LED宣教，指导患者及其家属依据患者自身情况，计算每日所需热量，掌握食物交换法，对膳食营养进行简易换算（表1-1）。
【健康教育】
1.教会患者把握饮食总原则：低碳水化合物、少油、低盐、低脂肪。
2.鼓励患者改变饮食习惯：增加蛋白质（如蛋、奶、鱼、虾类）摄入；将红肉替换为白肉（如将猪肉替换成鱼肉），全脂牛奶替换为脱脂牛奶，将部分主食替换为杂粮、粗粮等，增加含钾、钙丰富的新鲜蔬菜及水果的摄入。
3.指导胃肠道功能良好的慢阻肺患者制订个性化营养治疗方案，**低碳水化合物饮食（碳水化合物∶脂肪∶蛋白质=32∶50∶18）可适当加入ω-3脂肪酸、二十碳五烯酸（EPA）、维生素D3及高质量乳清蛋白，以优化骨骼肌、提高机体运动耐受性、改善机体炎症状况。
4.教会家庭烹饪者控盐、控油的技巧：将家中盛盐的大瓶子换成小罐子，每次炒菜使用小勺子放盐，将油瓶置换成带刻度的油壶。
5.教会患者使用APP进行营养成分换算，教会患者及其家属学会看食品说明书，学会换算营养成分含量。
6.关注患者在改变饮食习惯过程中的心理变化，使其愉快地接受科学饮食习惯。
三、相关知识链接
（一）AIDET[问候（acknowledge）、介绍（introduce）、过程（duration）、解释（explanation）、感谢（thankyou）]
沟通模式具有灵活一致的沟通结构，使医务人员能够及时掌握患者的需求，有效传达服务信息，同时提供优质的护理服务。
AIDET沟通模式是美国医疗机构常用的一种针对医疗卫生保健专业人员的沟通框架，适用于护士、医师、技术人员、食品服务者、管理人员及所有床旁和护理过程中与患者和家属接触的人员。临床上常用于医患之间的沟通，旨在加强与患者的交流，缓解其焦虑情绪，提高依从性，改善临床结局。
AIDET沟通模式中的过程、解释可以根据患者的需求，为其提供所需知识，弥补知识方面的欠缺，从而提升患者膳食模式依从性，同时也可以提高患者的护理感知，改善患者的临床结局，促进患者对医护人员的信任；并且可使护患双方建立更为紧密的关系，增强护士的责任心和成就感，提升工作积极性。
（二）低碳水化合物饮食
低碳水化合物饮食（low carbohydrate diet，LCD）是指降低膳食中碳水化合物比例，碳水化合物∶脂肪∶蛋白质=32∶50∶18。使其占到每日摄入总热量的45%以下，相应提高蛋白质和（或）脂类的摄入比例，以达到纠正营养不良，缓解、控制或预防疾病症状，抑制炎症反应的目的。因此，低出碳水化合物饮食有助改善COPD患者的呼吸状况和生活质量。
由于在三大营养素中，碳水化合物的呼吸商*高，高碳水化合物饮食不仅消耗大量氧气且产生大量的二氧化碳，增加患者的通气负担，故主张对COPD患者采取低碳水化合物饮食。
第2章心血管疾病
**节.冠心病、稳定型心绞痛、高脂血症
掌握冠心病、高脂血症的营养治疗原则、健康宣教内容。复述*佳心脏健康膳食模式和其特点。应用动机性访谈技巧，促使患者产生内在动机，提升执行宣教内容的依从性。
一、概述
心血管疾病是全球范围内威胁人类生命健康的*主要的慢性非传染性疾病之一，以动脉粥样硬化为主的心血管疾病是我国城乡居民**死因，饮食是冠心病的重要影响因素，良好的饮食行为和膳食摄入在冠心病的预防和治疗过程中起着非常重要的作用。
低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardio-vasculardisease，ASCVD）的致病性危险因素，2023年中国血脂管理指南仍然**将低密度脂蛋白胆固醇（LDL）作为血脂干预的主要靶点，研究显示，低密度脂蛋白含量与心血管疾病的发病率和病变程度相关，被认为是动脉粥样硬化的主要致病因子，也是评价个体冠心病发生危险因素的一个重要指标，因此，提高公众对动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂异常的知晓率、治疗率和控制率是ASCVD一级预防、二级预防的核心策略，以危险分层确定其目标值，**在生活方式干预基础上，联合药物治疗的达标策略。以中国血脂管理指南指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。
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