第1章绪论
第一节全科医学的发展
一、全科医学的发展历史
（一）通科医师时代
19世纪以前，西方国家的医生并不分科，称为通科医师，他们所提供的医疗服务称为通科医疗。通科医疗是医疗界的主体，通科医学可以称为全科医学的前身。当时约80%的职业医师都是通科医师，这些通科医师在社区行医，为患者家庭的所有成员提供细致周密的医疗照顾，解决患者及其家庭的一般健康问题，在居民中赢得很高的威望。通科医疗在西方医学的主导地位一直持续到19世纪末。
（二）专科化发展阶段
19世纪末，得益于基础学科（如物理学、化学、生物学等）的迅速发展，医学教育开始向以科学为基础的形式转移。医疗技术飞速发展，医疗重点逐渐从社区转向医院。1910年，美国著名教育学家AbrahamFlexner发表了一篇具有历史意义的考察报告一一《加强生物医学教育》，极力主张加强生物医学的研究和教学，他的报告开启了医学专科化的发展趋势。医学专科化的快速发展，形成了以消灭生物学疾病为目标、以医院为中心的就医模式，掌握先进医学知识和技能的医师在人们心中备受尊重。患者因不了解疾病发生和发展的细微变化而处于弱势地位。医院由于拥有先进的设备和诊疗技术，吸引了大批患者，通科医疗受到社会的冷落。
（三）专科与全科协调发展阶段
随着专科化发展的过渡，这种医疗服务模式存在的不足日渐暴露。伴随对预防保健的忽视、治疗的过度细化而缺乏整体性、过度依赖先进设备造成医疗花费高涨等问题的出现，通科医疗的重要性重新受到民众的重视。20世纪四五十年代，美、英、澳三国相继成立了全科医师学会。1972年，世界全科医师组织在澳大利亚成立，加速了全科医学在世界范围内的发展。目前，全世界范围内已广泛接受了全科医学发展模式，全科医师的地位也在不断提高。
二、全科医疗出现的必然性
医学的发展经历了经验医学、实验医学和现代医学三个阶段。经验医学阶段，医师主要在临床实践中积累经验，将人作为整体来进行诊疗和防治疾病。没有专业划分、进行通科医疗服务是全科医学的早期发展模式。随着科学技术的进步，医学技术也取得了长足发展，进入了实验医学阶段，实验研究的广泛开展提高了疾病的预防和诊疗水平，人类对病因、病理的认识逐渐清晰、明确，此时医学开始划分专科，而通科医疗逐渐被替代。此后医学技术的进展进一步突飞猛进，进入到现代医学阶段。现代医学借助于分子生物学使人们对生命本质和病因的认识从细胞水平进入到分子水平。医学的发展极大提高了人类的健康水平、改善了人类的生活质量，同时也出现了以下新的问题。
（―）人口老龄化的出现
随着现代社会的城市化进程，人口大量集中在少数大城市，新的公共卫生问题随之产生。许多国家的人口结构都发生了改变。65岁以上人口比例增大，在发达国家和部分发展中国家老龄人口比例超过了7%，从而步入了“老年型社会”老龄人口的增多给社会造成了巨大压力，劳动人口比例下降，老年人对医疗、健康管理的需求要求社会给予重视。老年人生理、心理的变化使得生活质量全面下降，而现代医学的专科化并不能改善这种局面。如何开展综合性、连续性的医疗照顾，使老年人生活质量得以改善，已成为医学界的热点问题。
（二）疾病谱和死因谱的改变
20世纪中期，人类面临的主要医学问题是传染病和营养不良。随着医学技术的迅速发展，营养状况的普遍改善，传染病和营养不良在疾病谱及死因谱上的顺位逐渐被生活方式及行为疾病、慢性退行性病变等取代。慢性病与急性传染病在病因、病理方面的区别，导致患者对医疗需求的改变。患者要求针对慢性病提供长期而连续的服务，内容涉及生物、心理、社会等各方面，强调医患共同参与。
（三）医学模式的转变
医学模式即“医学观”16世纪以来，医学界遵循的生物医学模式致力于寻找疾病病因和生理变化，使用还原方法在疾病的各个阶段寻求特定的解释和处理方法，其思维方法属于单因果直线式思维。这种医学模式无法解释行为科学与生物学的相关性。随着疾病谱的变化，生物医学模式的局限性日渐突出。在此背景下生物-心理-社会医学模式应运而生，该模式提倡者认为生命是一个开放的系统，通过与周围环境的相互作用及系统内部的调控能力决定人体健康状况。生物-心理-社会医学模式更适应新的医疗形式，其优势也逐渐凸显。
（四）医疗费用高昂、医疗资源分布不均
随着现代医学的发展，医疗费用高涨的问题与日倶增，同时，医疗资源面临分布不均的局面。85%的卫生资源消耗在仅占15%的危重患者身上，仅15%的卫生资源用于公众卫生服务，这种分配的不合理性导致了“过度医疗”产生医疗费用高昂等问题。
三、全科医学的特点
（一）强调以人为中心的系统整体论
全科医学采用系统整体性的方法，将系统论、整体论与生物、心理、社会医学模式结合在一起，在进行医疗照顾的过程中将医学、患者、健康问题等看作一个整体，除了关注人的生物学之外，还关注人的行为学及社会对人的影响。专科医师关注的是疾病，全科医师关注的则是患者。
（二）以预防为先导
全科医疗对个人、家庭和社区健康的管理和负责制度保证了以预防为主的思想的落实，全科医师不仅需要对疾病进行早期干预，还要对尚未发病的高危人群进行关注，帮助其进行疾病的预防。以预防为先导，在“三级预防”工作实施中发挥重要作用，一般以一级预防（无病防病）和二级预防（有病早期诊断、早期治疗）为主。
（三）专业内容具备整体性
全科医学是以医疗为核心，集医疗、保健、预防、康复于一体的综合性学科，全科医师在接诊常见病时多从患者整体入手，充分利用资源，采取简便效廉的措施，反映出全科医学的整体性，体现了与专科医学诊疗不同的思路。
（四）对患者的医疗照顾具有连续性
全科医师对患者的照顾是在人生各个阶段持续存在的，包括疾病状态、健康状态和康复状态，这种连续性照顾使得医师对患者的信息了解全面，对病史掌握清楚，从而可以较为准确地判断疾病的严重程度，结合病情需要谨慎应用现代高科技医疗技术。
（五）服务对象广泛
每个人的健康和疾病都与其社会背景、社区文化和家庭因素相关，全科医学实施的医疗照顾以家庭为单位、以社会为基础，不仅服务于患者，还服务于患者的家庭及社区健康人群。将个体和群体健康照顾紧密结合、互相促进，服务对象不受病种、年龄、性别等因素的限制。
（六）医疗服务以家庭为单位
全科医学重视家庭与健康的内在联系，通过家庭背景来认识个人的健康问题，因而全科医学也被称为“家庭医学”。全科医学的核心内容是“以家庭为单位的初级保健服务”，包括重视家庭对个人健康的影响，以及家庭对维护个人健康的作用。由于个人大部分时间在家庭生活中度过，家庭对个人的生活有重要影响，因此，注重家庭健康的维护，有助于促进个人健康。
（七）医患之间联系紧密
全科医师采取深入患者家庭、主动关心患者病情及健康状况的方式，可以全面细致地了解病情，并给予生活习惯方面的指导和健康教育，因此容易与患者构建亲密的医患关系。
四、全科医学的发展现状
（一）全科医学在国外的发展现状
在欧美等西方国家，全科医疗制度基本成熟，全科医学教育及社区医疗实践模式基本完善。全科医师在改善卫生体制、合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况、满足社区居民对健康生活的追求等方面做出了巨大的贡献。现在世界上约有50个国家设有全科医学组织和全科医师培训项目，有15万多名经过正规训练的全科医师为患者提供基本医疗保健。现以美国、英国为例，对全科医学的大致发展情况做以下介绍。
1.美国家庭医学制度美国的医疗服务分为基层保健、二级医疗和三级医疗3个层次。基层保健是指由社区家庭医师提供的医疗照顾，二级和三级医疗由专科医师提供。美国的家庭医学实践模式以私营为主体，在每个社区都会有一个小型诊所。家庭医师提供基层医疗保健服务。患者不管出现何种病症，首先需要到自己的家庭医师那里看病，再由家庭医师决定是否转到专科医师那里。80%～90%的患者可以由家庭医师直接治愈，仅有6.3%的病例需要转诊给专科医师。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险。美国联邦政府以公立形式为65岁以上老年人，以及病残、穷困和失业人口提供医疗保障。美国实施的管理保健模式以经济激励为主要方式，即主要通过起付线和共付保险来调整居民就诊的自付费份额，引导居民到计划指定的家庭医师处就诊。保险公司则按人数将一定比例的保费预付给家庭医师。家庭医师除提供医疗服务外，还负责患者转诊的审核批准。家庭医师是健康和保险公司的“双重守门人”美国是发达国家中唯一没有实行全民免费医疗保障的国家。美国医疗体制和经济制度一样，也是以高度市场化为主要特征，*突出的问题就是费用过高。
在美国，90%的医学院设有家庭医学系或科，家庭医师的进修医院有300多所。全科医师的培养过程为：4年大学预科教育获得学士学位，4年医学院校教育（2年基础，2年临床）获得医学博士学位，3年的全科医师专业培训，通过考试取得全科医师资格。美国实行再认证制度，资格证书的有效期为7～10年，全科医师每3年必须获得继续医学教育150学分，每6年必须参加美国家庭医学委员会组织的全科医师资格再认证。
2.英国全科医学制度英国实行的是全民免费医疗保障制度，其经费全部来自国家税收，医疗服务主要以国有的形式向公众免费提供，卫生费用中极少部分来自私营医疗保险和个人自付。英国的初级卫生保健服务主要由全科医师和开业护士提供，英国超过99%的居民都拥有全科医师。专科服务由全科医师推荐到专科医院就诊，全科医师充当患者医疗服务的“看门人”英国是社区卫生服务的发源地，是*早开展全科医学教育的国家之一。全科医师教育由医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成。首先，要经过5年的医学院校本科学习，毕业后再经过2年的临床实践，才可申请注册成为医师。再经过至少3年的临床培训，*后经毕业前评估合格后方可取得全科医师资格，全科医师注册后，每年都要参加由皇家全科医师学院组织的继续医学教育活动。
在英国，全科医学发展初期与我国目前的情况相似，不被专科医师及社会所认可，但是在政府的推动下，*近30年依靠完善的医疗制度、保险制度及财政支持得以健康发展，政府在国民的基本医疗保障方面做出了巨大的贡献。全科医学更加注重以个人及家庭为中心更广泛的医疗保健服务，更好地体现了以人为本的精神。尽管如此，欧美等发达国家的全科医疗制度仍存在比较尖锐的问题，主要表现在两个方面：①对于要得到专科医疗的居民来说，从社区到专科医院需要长达1年的等待及不必要的医疗浪费；②医疗开支入不敷出。
（二）我国全科医学发展现状
我国的全科医学起步较晚，引入全科医学概念仅有20余年的历史。1989年全科医学概念正式引入中国，伴随着1993年中华医学会全科医学分会的成立，我国全科医学正式建立。在此期间，国内部分地区开始尝试全科医学的教学及医疗服务。1997年1月国家明确提出“加快发展全科医学、培养全科医师”，随后，各地积极开展全科医学人才培养和全科医疗服务工作，首都医科大学、复旦大学等开展了全科医学的研究生教育。我国全科医学的发展得到了政策的支持，全科医学稳步发展。2011年7月颁布实施的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出，到2020年，我国初步建立全科医师制度，确立“首诊在基层”的服务模式，使我国全科医学的发展呈现出规范化、专业化的蓬勃态势。
目前在我国，全科医学的发展虽已取得显著进展，但仍处于探索阶段，尚存在诸多问题。我国全科医师人数不足，从事全科医疗工作的人员数量较国外远远不足，目前从事全科医疗工作的医师仅占医师总数的8%，而在美国这一比例为34%，在英国和加拿大可达80%之多；另外，全科医疗从业人员学历层次较低，缺乏大量高素质的全科医师。全科医师首诊制度尚未建立，
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