冠心病
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。
　　本病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，且以脑力劳动者居多，经济发达国家发病率较高；近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。
　　由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表型。1979年世界卫生组织曾将之分为五型：①隐匿型或无症状性冠心病；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：①慢性冠脉疾病（chronic coronary artery disease，CAD），也称慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）；②急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿型冠心病等；后者包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），也有将冠心病猝死包括在内。
　　本病的辨证论治，可参考中医学“胸痹心痛”。
　　一、诊治纲要
　　（一）诊疗思路
　　冠心病的发生，与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。本病多见于中老年人，病位在心，涉及肝、脾、肾、胃诸脏腑。冠心病的主要病机，为心脉痹阻，本虚而标实。本虚有气虚、血虚、阳虚、阴虚，心脉失养，且发病过程中又可阴损及阳，阳损及阴，而表现出气阴两虚、气血双亏、阴阳两虚，甚至阳微阴竭，心阳外越；标实为气滞、血瘀、寒凝、痰阻、热毒等阻遏胸阳，阻滞心脉。其中，慢性稳定型心绞痛的主要病机为气虚血瘀及痰浊痹阻胸阳；不稳定型心绞痛患者中，痰瘀互阻、痰瘀化毒是重要的病机。血瘀贯穿于冠心病发生发展的始终，气虚、气滞、阳虚、阴虚、血虚、寒凝、痰浊、热毒，均可导致血瘀。瘀血内阻，阻碍气机，影响气血津液生化，又可加重本虚标实，使阳、气、阴、血虚者更虚，气滞、血瘀、痰浊实者更实。不同病邪还可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀互结等。冠心病早期多为痰阻脉络、胸阳不展；中晚期多为痰浊、血瘀相兼为病。痰瘀互结，痹阻心脉，热邪入侵，或痰瘀湿浊蕴积日久，内生热毒，热毒亢盛，败坏形体，损伤心络，成为危重冠心病发生的重要病机。
　　本病总属本虚标实之证。辨证治疗时，首先，要辨疼痛发生部位。局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹，甚至臂膊、手指者，为虚损已显，邪阻已著；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。第二，辨疼痛性质。闷痛，是冠心病的临床常见表现，闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；天阴加重，多唾痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，属痰浊为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足之证。灼痛，兼烦躁气粗，舌红苔黄，脉数有力者，为热邪犯心所致；若胸闷而灼痛阵发，痰稠，苔黄腻，脉弦数，为痰火所致；灼痛兼见心悸，眩晕，五心烦热，口干，盗汗，舌红少津，脉细而数者，属心阴不足，心火内炽，阴虚内热之证。绞痛，遇寒则发，或得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；若绞痛兼见四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油，则为阳虚暴脱危重之象。此外，剧烈绞痛，也可因劳累过度，七情喜怒，饮食饮酒等因素而诱发，不可皆以为寒邪或虚寒所引起。刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代，由心脉瘀滞所致。隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，常为气阴两虚表现。第三，辨疼痛程度。疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻，持续不止者多重；若持续数小时，甚至数日不休者，常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少，与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为轻症，若服药后难以缓解者常为危候。
　　针对本病病机本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，治疗应以急则治标，缓则治本，补虚泻实为原则。本虚宜补，权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾之亏虚，调阴阳补气血，尤应重视补益心气之不足；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热毒，而理气、活血、温通、化痰、清热解毒，尤重活血通络治法。由于本病发作期虽以标实为主，但常潜藏着本虚；缓解期虽以本虚为主，但亦可兼见邪实。故治疗上当补中寓通，通中寓补，通补兼施，补正而不碍邪，祛邪而不伤正。至于补泻之多少，当根据临床具体情况而定。同时，在冠心病的治疗中，尤其在急性心肌梗死的治疗时，在发病的前三四天内，警惕并预防脱证的发生，对减少死亡率，提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等，必须尽早投用益气固脱之品。
　　（二）辨证论治
　　综合《中医内科常见病诊疗指南》《中医临床诊疗指南释义》《中西医结合临床内科学》以及名老中医诊治经验等，将冠心病的辨证论治要点概括为以下几个方面。
　　1. 心血瘀阻证
　　临床表现：心胸剧痛，如刺如绞，痛有定处；甚则心痛彻背，背痛彻心；或痛引肩背，伴有胸闷心悸；日久不愈，可因暴怒、劳累而加重；面色晦暗，舌质暗红或紫黯，或有瘀斑，苔薄，脉弦涩或促、结、代。
　　基本病机：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不通，不通则痛。
　　常用治法：活血化瘀，通脉止痛。
　　2. 寒凝心脉证
　　临床表现：卒然心痛如绞，心痛彻背，背痛彻心，心悸气短，喘不得卧，形寒肢冷，面色苍白，冷汗自出，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，苔薄白，脉沉紧或沉细。
　　基本病机：寒邪侵袭，阳气不运，气机痹阻。
　　常用治法：辛温散寒，宣通心阳。
　　3. 气滞心胸证
　　临床表现：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，情绪波动时容易诱发或加重；或兼有脘痞胀满，得嗳气或矢气则舒；苔薄或薄腻，脉细弦。
　　基本病机：郁怒伤肝，肝失疏泄，气机阻滞，血行瘀滞。
　　常用治法：调畅气机，活血通络。
　　4. 痰浊闭阻证
　　临床表现：胸闷重而心痛，痰多气短，倦怠肢重，遇阴雨天易发作或加重；伴有纳呆便溏，口黏恶心，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔白腻或白滑，脉滑。
　　基本病机：痰浊内阻，胸阳失展，气机痹阻。
　　常用治法：通阳化浊，豁痰宣痹。
　　5. 热毒血瘀证
　　临床表现：胸闷胸痛，痛引肩背，心悸，发热，烦躁不安，口渴欲饮，口苦，口气秽臭，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄厚腻，脉滑数。
　　基本病机：热毒痹阻心脉，热壅血瘀，损伤心络，热扰心神。
　　常用治法：清热解毒，活血化瘀。
　　6. 心肾阳虚证
　　临床表现：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚；神倦怯寒，面色?白，四肢不温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。
　　基本病机：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞，血脉失于温煦。
　　常用治法：温振心阳，补益阳气。
　　7. 气阴两虚证
　　临床表现：心胸隐痛，时作时休，胸闷气促，心悸自汗，动则喘息益甚，倦怠懒言，面色少华，舌质淡红，苔薄白，脉虚细缓或结代。
　　基本病机：思虑伤神，劳心过度，损伤心气，耗伤阴血，血瘀心脉。
　　常用治法：益气养阴，活血通脉。
　　二、名家心法
　　1. 岳美中
　　【主题】　胸阳衰微，外因寒气
　　【释义】　岳美中认为，心绞痛的内因，是机体阳气素虚，肌理疏松，卫阳力量不足，时有厥气上逆；寒气聚于清阳之府的胸中，久留而不去，导致胸阳亦微。一加寒气侵袭的外因，也有的先有寒气侵袭胸阳，皆可使脉管缩踡而绌急，故心绞痛发作；若频感外寒，则久痛不止，同时有的会形成凝血。因血属阴，气属阳；阳气既微，再加上外在寒气内侵，使血循环不能流畅，血液凝涩，导致血栓血塞的形成。
　　临床所见冠心病，多为心绞痛，胸闷，心律失常，舌质紫黯。源于心阳式微，或心气不足，而致心脉痹阻，气滞血瘀。胸为清阳之府，心属少阴，体阴而用阳；一有浊阴，则发生胸痹之证。必须采用阳药及通药以廓清阴邪，不可掺杂阴柔滋敛、助长阴邪之品。因证选方，如枳实瓜蒌薤白桂枝汤、变通血府逐瘀汤（归尾、川芎、桂心、瓜蒌、薤白、桔梗、枳壳、红花、桃仁、怀牛膝、柴胡）、苏合香丸等。冠心病逢夏即重者，多呈心部隐痛，渴而多汗，气短神疲，懒于动作，不思饮食，脉弦细迟。缘于心阳本虚，又为暑热夺气、消烁津液，治宜益气养津，李东垣清暑益气汤主之。（岳美中. 心痛、胸痹的探讨[J]. 新中医，1974，6（4）：10-15.）
　　2. 邢锡波
　　【主题】　真阴损伤，心失所荣
　　【释义】　邢锡波认为，冠心病发生，多因真阴损伤过甚，致元神调节功能障碍，机体阴阳平衡失调，代谢功能紊乱。本病由于真阴损伤致心血供奉不足，按照中医学辨证法则，属于虚证范畴。其中，心悸气短、脉虚不整者，则为心阴不足；心气虚损，不能维持自身之阴阳平衡，而心悸动；心气虚则气不足以息，血运过缺，可致脉结代，或缓急不整。治宜育阴养心为主，以扶持自身固有机能，辅以活血通络安神之剂，以畅达血运，潜镇心阳，使心脏有补益修复机会。
　　治疗时斟酌具体情况，有所侧重，务使立法用药与病情现症相适应。①心阴虚的心绞痛，育阴养心，活血通络，止痛之法治之。选用育阴药时，应择其能滋补真阴，并可强心之品，如玉竹、女贞子、五味子、首乌之类。②心阳虚的心绞痛，补气养心，活血通络，止痛治之。选用黄芪、葛根、桂枝、川芎、灵脂、乌附子、丹参、玉竹、当归、乳香等药。③心阴阳俱虚之心绞痛，宜扶心阳育心阴，养心活血，通络止痛。选用川芎、黄芪、玉竹、五味子、麦冬、元参、桂枝、阿胶、五灵脂、蒲黄等药。（邢锡波. 冠状动脉硬化性心脏病心绞痛的辨证治疗[J]. 天津医药，1975，17（1）：7-10.）
　　3. 邵念方
　　【主题】　心气亏虚，心脉痹阻
　　【释义】　邵念方认为，心气亏虚是冠心病的发病基础。心主血脉，以气为用，因气为血帅，气行则血行。故心气虚弱，帅血无权，才是冠心病最根本的病机所在。病延日久，必然导致心阳衰微。邪实是发病的重要因素，《素问 痹论》曰：“心痹者，脉不通。”在正虚的基础上，因脏腑功能失调所产生的瘀血、痰浊、气滞、寒凝等，积聚胸中，痹阻心脉，是冠心病（胸痹心痛）发病的重要因素。在诸多邪实中，瘀血阻于心脉，络脉不通是中心环节。心气虚是引起心脉瘀阻的常见原因。如《医林改错》中说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气滞也必然导致血瘀。如《直指方》中所说：“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血瘀。”痰浊作为继发性的致病因子，具有易行性（痰随气血无处不到）和易聚性（黏滞易聚集成块）；阻滞心脉后心血不行，则出现痰阻血瘀，痰瘀互结，心脉不通。寒邪内侵，心脉凝滞收引，使气滞血瘀而脉不通。
　　在上述理论基础上，创制冠心保丹饮，由保元汤合丹参饮加减而成；药用生黄芪、党参、麦冬、丹参、檀香、砂仁、石菖蒲、炒枣仁、葛根、炙甘草。（邵念方. 中国现代百名中医临床家丛书 邵念方[M]. 北京：中国中医药出版社，2006：136-139.）