《现代常见内科疾病诊治精要》：
三、发病机制
高血压对血管的损伤与血管床在高血压中的暴露程度相关。所以，高血压的肾损害主要取决于3种因素：①全身血压升高导致的血管负荷增高；②升高的全身血压传导到肾血管床使其负荷增加的程度；③局部组织对于压力负荷增高的敏感性。由于大多数人每日自发的血压波动大而且快速，传统的单独测量血压来确定血压和肾损害之间的定量关系存在不足，因此连续血压监测技术在高血压靶器官损害的研究中有非常大的优势。
一般来说，肾脏微血管通过适当的自身调节防止全身短暂或持续地增加血压将压力传导至肾小球，从而维持稳定的肾脏血流和肾小球内压。这些自身调节反应是肾脏对全身性高血压的主要的防护。只要全身血压仍然维持在这种自身调节的范围内，那么良性的肾硬化可能会出现；而如果全身血压超过了自身的调节范围，急性严重的损伤（恶性肾硬化）将会发生。然而，一旦血管损伤出现，肾血管的自身调节机制继发性地受到损害，从而导致这种肾保护机制的损害，也就进一步放大了全身血压增高导致的肾损害。一般来说，长期慢性高血压使自身调节的上限和下限都向右移，从而呈现一种保护性调节。那么，如果是同样严重的高血压，血压快速地升高且没有肾脏自身调节曲线的保护性地右移，更容易超过自身调节的范围而导致严重肾损伤。
即使没有严重的高血压，如果升高的全身血压传导到肾脏小血管使其压力增加，也可以导致肾硬化。例如单侧肾切除或早期1型糖尿病肾病（发生明显的肾病前），人球血管舒张使外周血压更多地传导到肾小血管。如果这些患者的肾脏自身调节机制良好或没有严重的高血压，那么高血压仅引起轻度的损伤，所以大多数单侧肾切除患者预后良好，一些糖尿病肾病患者病情进展缓慢。但如果患者已经存在糖尿病或非糖尿病性的慢性肾脏疾病（CKD），肾脏自身调节机制已经受到了损伤，高血压导致损害的阈值显著降低，高血压引起的肾脏损伤也将明显增加。此时，即使患者没有显著的高血压，由于传导到肾小球内的压力也可以增高至足以导致快速的肾小球硬化。
大量的CKD动物模型如5/6肾切除的研究提供了最清楚的证据证明上述现象。使用血压生物遥测技术的研究显示，在这些疾病状态中，残存正常肾小球的进行性硬化和血压之间存在定量关系。因为肾血管收缩和舒张（即自身调节）依赖于电压依赖的Ca2+通道介导的Ca2+流，5/6肾切除的动物模型使用双氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）使肾脏自身调节能力完全丧失，因此高血压导致肾小球损伤的阈值显著降低，使用CCB的动物存在更多的肾小球硬化。如果给予5/6肾切除动物低蛋白质饮食以减轻肾小球人球血管的扩张以及肾脏自身调节的不全，即使存在相似的高血压，但肾小球硬化减轻了。而如果低蛋白质饮食同时使用CCB，肾脏的自身调节能力将减退，从而阻断了低蛋白质饮食延缓肾小球硬化的作用。
上述这些发现仅限于主要通过扩张血管进行调节的血管床，对于那些以血管收缩为主的血管床，如果肾血管自身调节能力受到损害，在全身血压降低时肾脏不能维持适当的灌注压和肾小球滤过压，从而使肾脏出现缺血性的改变，组织学中就会发现肾小管间质缺血性损伤的现象。
非血压依赖的基因或其他一些因素和高血压引起肾脏损伤的严重程度也可能相关。近来体外研究发现的血管紧张素Ⅱ和醛固酮等非高血压依赖的促肾小球损伤的作用受到了极大的关注。这些非血压依赖的因素引起了下游的氧化应激、生长因子被激活。很多体内研究证明，和其他降血压药物相比，肾素一血管紧张素系统（RAS）阻断剂和（或）醛固酮拮抗剂有超越降压作用外的肾保护作用。使用RAS阻断剂后并没有发现高血压损伤肾脏的阈值增高了或者血压和肾小球硬化之间的关系曲线有改变，这些都反映了非血压依赖的肾保护。而前述的一些介导进一步组织损伤的氧化应激、生长因子活化等事件可能也只是组织应激或损伤的表现之一。因此，需要更多的研究去证明这些非血压依赖的因素。
恶性高血压的发病机制更为复杂，但短时间内血压显著升高是发病的关键。RAS的激活；血管加压素、内皮素分泌增加；前列环素、激肽释放酶一激肽系统抑制等扩血管物质的合成和分泌减少；血管内凝血机制的激活以及一些免疫机制，都被认为和疾病的发生、发展相关。四、临床特征
良性高血压小动脉肾硬化往往在长期高血压患者中发现，这些患者的高血压还没有达到恶性的程度。这些患者通常是老年人，经常是常规体检时发现高血压或者因为一些非特异的症状如视力模糊、疲劳、心悸、鼻出血和颈项不适时诊断高血压。
肾硬化伴有持续的全身性高血压可以影响心血管系统，如心肌肥厚，可能合并充血性心力衰竭和脑血管并发症的相关症状外，体检时也容易发现视网膜血管改变（动脉狭窄以及火焰状出血）。肾脏首发症状往往是夜尿增多；尿检发现镜下血尿和轻度蛋白尿、微量清蛋白尿、B2微球蛋白和NAG排出增加；轻度或中度血清肌酐的升高。
总的来说，临床上很少出现明显的肾脏异常。更多特异性检查可以发现输液后尿钠排泄增加，肾动脉造影时肾内血管直径变细甚至闭塞。除非肾血流降低，良性肾硬化患者可以维持接近正常的肾小球滤过率。高尿酸血症也容易在良性高血压肾硬化患者中发现。疾病晚期肾功能不全时出现尿毒症相关症状。
恶性高血压大部分发生于以往有高血压患者，中年男性最多。首先出现往往是神经系统症状，表现为头晕、头痛、视物模糊、意识状态改变。此后表现为心源性呼吸困难和肾衰竭。肾脏受损表现为快速升高的血清肌酐、血尿、蛋白尿以及尿沉渣中红细胞、白细胞管型。肾病综合征可能存在。早期由于低钾性代谢性碱中毒引起血浆醛固酮水平升高。
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