第1章一般护理常规
第一节呼吸系统疾病
一、休息与活动
1.严格执行等级护理活动范围,每日掌握患者活动量。
2.疾病急性期患者,如有发热、频繁咳嗽、咳痰、呼吸困难,应卧床休息、减少活动量。
3.疾病缓解期患者,可下床活动,酌情逐渐增加活动量。
4.明显缺氧或一般情况较差、严重呼吸衰竭的患者,均应严格卧床休息,不能过度增加活动量。
二、饮食护理
1.为患者讲解饮食的重要性,取得患者的配合,自觉纠正不良饮食习惯。
2.给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食,少食多餐、避免过饱及刺激性食物与饮料、禁烟酒。
3.为患者提供高热量、高蛋白质、高维生素饮食,适当补充微量元素,提高机体免疫力。
4.少食豆类、薯类等易产气发酵的食物。
5.为中度和重度呼吸困难患者提供流食或半流食。
6.多食蔬菜、水果,并做到粗粮、细粮合理搭配,注意预防便秘。
7.咳嗽、咯血患者,应加强口腔护理,保持口腔清洁,增进食欲。
8.监测患者白蛋白、血红蛋白及体重的变化,以了解患者营养状况。
9.必要时静脉补充营养液。
三、用药护理
1.为患者讲解治疗用药的名称、作用、副作用、使用方法及注意事项。
2.使用糖皮质激素类药物气雾吸入时,应注意药物的副作用,指导患者宜多漱口,观察患者口腔有无真菌感染表现。
3.使用抗生素类药物,注意药物过敏试验及药物间的相互作用,并注意忌酒。
4.使用茶碱类药物时,注意观察有无心律失常、精神失常、惊厥、昏迷等毒性症状,一旦发现毒性症状,应立即停药。
四、病情观察
1.注意观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏和尿量情况。
2.注意观察患者呼吸方式和频率及节律、胸廓运动变化。
3.注意观察患者咳嗽、咳痰情况,注意咳痰的性质、时间与节律、音色及排痰情况、痰液性状及痰量。
4.观察患者皮肤情况,有无发绀,做好脉搏和血氧饱和度监测。
5.注意观察哮喘患者发作先兆症状,如胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等,应尽早采取措施,了解患者哮喘的病因和过敏原,避免接触诱发因素。
6.注意观察吸氧患者的吸氧管是否通畅,有无扭曲、打折、受压,吸氧流量是否合理。
五、健康教育
(一)常见专科检查指导
需做纤维支气管镜检查的患者,询问有无麻醉药过敏,有无高血压、心脏病史,有无鼻息肉、鼻中隔偏曲,完善各项化验单,注意有无血液传染病及凝血机制异常,履行告知程序,患者签字。
(二)正确痰标本的留取
1.常规痰液标本晨起用清水漱口后,深吸气用力咳出呼吸道深部第二口痰液,置于清洁容器内,标本不小于 1ml,痰液内禁止混入漱口水及食物残渣。
2. 24h痰标本采集法在广口瓶内加少量清水,患者起床后、进食前、漱口后第一口痰开始留取,至次晨进食前、漱口后第一口痰结束,全部痰液留入集痰瓶内,记录痰标本总量、外观、性状。
3.痰培养标本晨起用清水漱口后,深吸气用力咳出呼吸道深部第二口痰液,置于无菌容器内。
(三)心理护理
1.保持情绪稳定,避免易引起哮喘患者发作的诱因。
2.鼓励患者说出对患病的担忧,分析原因,帮助其减轻思想负担。
3.建立良好的心态,以面对长期的治疗护理。
(四)健康指导
1.保持良好的休息,劳逸结合,加强营养,增强抗病能力,合理饮食。
2.季节交换时避免受凉,流感多发季节少去公共场所,预防上呼吸道感染。
3.早期治疗上呼吸道感染,掌握有效的咳嗽、咳痰、排痰方法,以利于排痰。
4.慢性阻塞性肺气肿患者应遵医嘱坚持家庭氧疗和肺功能锻炼,经常做缩唇式或腹式呼吸。
5.生活规律,戒烟酒,定期门诊复查。
(邓牡红)
第二节心血管内科
一、休息与活动
1.严格执行等级护理活动范围,每日掌握患者活动量。
2.根据病情分级护理,心功能Ⅰ级、Ⅱ级患者,适量活动,应注意休息;心功能Ⅲ级、 Ⅳ级或有严重心律失常患者,应绝对卧床休息。
二、饮食护理
1.按医嘱给予饮食指导。
2.高血压、高血脂患者给予低盐、低脂肪饮食,少食多餐。
3.心功能不全、水肿患者,应限制水分摄入量并记录出入量。
4.禁烟酒,少食辛辣刺激性食物,避免进食腌制类及罐头等食物。
三、用药护理
1.使用利尿药,应准确记录尿量,观察用药效果;长期服用利尿药,应观察患者进食情况,注意有无低钾、低钠等电解质紊乱征象。
2.使用调血脂类药物,应注意药物的副作用,指导患者定期复查肝功能。
3.使用降压药时,要按时服药,定时监测血压变化情况,防止血压波动导致的低血压休克及高血压危象等并发症。
4.使用抗凝血类药物,应遵医嘱不得随意减药或停用,使用期间注意观察有无黑便、血尿或鼻(口)腔出血及其他不适。
四、病情观察
1.及时观察有无乏力、胸闷、心悸气促、心前区不适、心绞痛、心肌梗死等症状。
2.注意有无心律失常、心力衰竭的征象,如脉搏增快、不规则,呼吸困难、夜间不能平卧、烦躁不安等。
3.定时测血压、血压过高患者应注意有无高血压脑病征象,如剧烈头痛、呕吐、抽搐等。
4.准确判断患者意识状态,及时发现突发心搏骤停状况。
5.准确记录出入量,尤其准确记录尿量,定时测体重,重度水肿有腹水的患者测量腹围,及时判断患者水肿及循环负荷情况。
五、健康教育
(一)常见专科检查指导
1.心脏增强CT前慎选造影剂,履行告知程序及药物过敏试验,患者签字。
2.心血管造影前慎选造影剂,做好皮肤的准备,确认有无造影剂过敏,患者签字。
(二)心理护理
1.保持情绪稳定、注意休息、避免劳累、保证充足的睡眠、防止血压波动。
2.鼓励患者说出对患病的担忧,分析原因,帮助其减轻思想负担。
3.建立良好的心态,帮助患者树立战胜疾病的信心。
4.组织心脏病病友联谊活动,用治疗成功患者为病友示范,帮助其建立回归社会、愉快生活的信心。
(三)健康指导
1.保持良好的休息,劳逸结合,合理饮食。
2.按时、按量服药,不得随意减量或停药,避免使用肾毒性药物。
3.指导患者正确应用洋地黄类药物及 β受体阻滞药,注意药物的毒性反应,定期测血中洋地黄浓度,预防蓄积中毒;注意心率的变化;如出现恶心、呕吐、黄(绿)视、心律失常,应尽快停药,及早就医。
4.心力衰竭患者,注意加强宣传避孕和绝育的重要性。
5.定期门诊复查。
(刘亚华)
第三节消化系统疾病
一、休息与活动
1.严格执行等级护理活动范围,每日掌握患者活动量。
2.没有症状、轻症消化科疾病患者,可以正常活动,但应该避免剧烈运动及过度劳累。
3.危重、施行特殊检查和治疗的患者,如上消化道出血、肝硬化晚期、急性胰腺炎等患者均应严格卧床休息,根据病情需要,分别采取不同体位。
二、饮食护理
1.视病情给予不同饮食护理。
2.禁食患者,给予静脉或鼻饲营养。
3.定时进餐、少食多餐、饮食宜清淡易消化,避免过冷、过热、过硬、过酸等刺激性的食物;肝功能显著损害并有血氨偏高或肝性脑病先兆者,应限制或禁止蛋白质摄入。
4.食管胃底静脉曲张患者,宜以无渣饮食为宜。
5.消化道急性活动性出血期间,禁食、禁水。
三、用药护理
1.增强黏膜防御力的口服药、促进胃动力药物、抗胆碱能药,胃溃疡患者不宜服用。
2.对胃有刺激、破坏胃黏膜屏障的口服药(如阿司匹林),宜饭后服用。
3.制酸剂降低胃蛋白酶活性的药物,应在饭后 0.5~ 1h服用。
4.肝硬化食管静脉曲张患者口服药要研碎后服用,溃疡病患者抑酸药宜饭前或空腹服用。
四、病情观察
1.观察生命体征变化。
2.观察疼痛的性质、部位、持续时间,以及与饮食的关系。
3.观察粪便的性状,以及有无呕血、便血等情况。
4.准确判断患者意识状态、观察患者有无出血倾向和休克表现,以及有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状。
五、健康教育
(一)常见专科检查指导
需行胃肠镜检查患者,履行告知程序,患者签字;检查前一日晚餐进食易消化食物,上午检查的患者检查当日早上禁食;下午检查的患者当日早上可饮牛奶,中午禁食;按要求口服清洁剂清洗肠道,一般会在服药 2h内排干净,*后排出的粪便为清水样或黄水不带粪渣样,方可检查。
(二)心理护理
1.保持情绪稳定,防止血压波动。
2.鼓励说出对患病的担忧,分析原因,帮助患者减轻思想负担。
3.给予患者心理支持,向患者讲解有关疾病的知识,消除患者紧张恐惧心理,使其积极配合治疗。
(三)健康指导
1.保持良好的休息,劳逸结合,合理饮食。
2.少食多餐,戒烟、酒。
3.按时、按量服药,不得随意减量或停药、定期门诊复查。
4.禁用致溃疡药物。
5.若上腹疼痛的节律发生变化或加剧,以及出现呕血、黑便,立即就诊。
(杨震)
第四节泌尿系统疾病
一、休息与活动
1.严格执行等级护理活动范围,每日掌握患者活动量。
2.没有症状,但是尿中有少量蛋白、红细胞并没有明显的肾功能损害的患者,可以正常活动,但应该避免剧烈运动及过度劳累。
3.轻度水肿、蛋白尿较少、血压没有明显增高的患者,可下床活动,酌情逐渐增加活动量。
4.明显水肿、大量蛋白尿、肉眼血尿、严重高血压、心力衰竭或一般情况差的患者,均应严格卧床休息,不能过度增加活动量。
二、饮食护理
1.慢性肾病患者,应根据不同疾病类型进不同饮食。
2.急性肾炎患者,给予低盐( 2~ 3g/d)、优质低蛋白质 [0.75g/(kg d)]、高维生素饮食;慢性肾炎患者,给予低盐(< 3g/d)、低脂肪(< 30g/d)、优质高蛋白质(1~ 1.5g/ d)、高维生素饮食。
3.明显水肿及高血压患者,应给予低盐饮食,限制钠盐的摄入;少尿、水肿患者,限制水、钠、钾、盐的摄入。
4.大量蛋白尿、肾功能正常患者,应给予优质高蛋白质饮食。
5.氮质血症患者,用优质蛋白质、高钙、高铁、高维生素、低磷饮食,限制植物蛋白的摄入。
6.糖尿病肾病患者,应在糖尿病饮食的基础上,限制蛋白质摄入。
7.肾脏病患者,合理饮食对于延缓疾病的进展起着重要的作用,应注意养成长期的治疗饮食习惯,注意食物的搭配和制作方法,保证饮食易于消化吸收。
三、用药护理
1.使用利尿药,应准确记录尿量,观察用药效果;长期服用利尿药,应观察患者进食情况,注意有无低钾、低钠等电解质紊乱征象。
2.使用糖皮质激素及其他免疫抑制药等药物时,应注意药物的副作用,指导患者做好戴口罩、减少探视等预防感染的措施,观察患者有无失眠及精神异常表现,有无骨痛等钙磷代谢紊乱表现。
3.使用降压药时,要
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